Sin colaborador Seguro Vida AXA

Datos del TOMADOR

Nombre: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
Sexo: NIF: Nacionalidad:
Teléfono: Móvil: E-mail:
Domicilio: Nº: Piso(Otros)
Población: Provincia: C.P.:

Ocupación:
Profesión:
Riesgo de la profesión:
Profesión sin riesgo.
Profesión con riesgo. (Hasta 30% de sobreprima), considerando en este grupo: Cuerpos y Fuerzas de Seguridad, Fuerzas Armadas, manejo de explosivos, buceo o submarinismo, intervención subterránea, intervención en montaña, servicio aéreo, actividades antiterroristas, tauromaquia o circo.

Documentación
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Datos Bancarios:
IBAN (24 dígitos)

BENEFICIARIOS: Designación de Beneficiarios en caso de Fallecimiento.
El orden preferente y excluyente será 1º el cónyuge no separado legalmente, 2º los hijos, 3º herederos legales.
El cónyuge e hijos de este matrimonio por partes iguales.
Designación expresa.
Nombre y apellidos: NIF:
Nombre y apellidos: NIF:
Otros:


DETALLES DE COBERTURAS

-Seguro de vida:
- AXA Health Keeper.
- Fallecimiento por cualquier causa. (Anticipo de 6.000,00€ para gastos de sepelio).
- Invalidez absoluta y permanente por cualquier causa.
-Seguro de Discapacidad (Hasta 45 años INCLUIDOS) Cobro de un capital en caso de nacimiento de un hijo con discapacidad, siendo los requisitos que éstos tengan reconocida una discapacidad física o sensorial igual o superior al 65% o psíquica igual o superior al 33%. (Solo si el contratante es Mujer.)

CUESTIONARIO DE SALUD DEL/A ASEGURADO/A. Marque la opción que corresponda.

Estatura en cms:
Peso en kgs:

¿Ha tenido últimamente aumento o disminución de peso?
SI No

¿Tiene alguna limitación o minusvalía, o está cobrando algún tipo de prestación por incapacidad y/o está actualmente de baja laboral o lo ha estado más de 15 días en el último año?
SI No

¿Tiene alguna enfermedad, problema o trastorno físico, orgánico, psiquiátrico, psicológico, u otros no especificados?
SI No

¿Ha recibido asistencia hospitalaria en los últimos tres años, o está o ha estado en tratamiento médico por cualquier motivo por un periodo superior a 15 días o está pendiente de pruebas médicas o diagnóstico por alguna consulta médica realizada?
SI No

¿Su madre, padre o hermanos biológicos han sido diagnosticados de alguna de las siguientes enfermedades: Cáncer, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, o cualquier otra enfermedad hereditaria?
SI No

¿Alguna vez ha tenido alguna solicitud de seguro de vida o enfermedades graves rechazada, aplazada o aceptada con sobreprima o exclusión aplicada por motivos de salud?
SI No


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OPCION OPCION TARIFA ANUAL
HASTA 44 AÑOS DE 45 A 50 DE 51 A 55 DE 56 A 60 DE 61 A 64 DE 65 A 67
A 30.000,00€ 26,73€ 65,55€ 130,62€ 204,42€ 283,11€ 461,79€
B 60.000,00€ 53,28€ 131,10€ 261,24€ 408,84€ 566,22€ 923,58€
C 100.000,00€ 84,21€ 214,80€ 429,90€ 673,50€ 932,60€ 1.521,10€
D 150.000,00€ 131,41€ 322,05€ 641,70€ 1004,25€ 1.390,65€ 2.267,85€
E 200.000,00€ 174,61€ 428,20€ 853,00€ 1.335,00€ 1.848,80€ 3.014,80€
F 300.000,00€ 261,02€ 640,50€ 1.275,60€ 1.996,50€ 2.765,10€ 4.508,70€

NOTA: Recargo por financiamiento de pagos: Semestral 2%, Trimestral 3%.

¿Como desea realizar el pago del importe de la prima?
Anual Semestral Trimestral


RESPONSABLE: Benito Contreras S.L.
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